متن استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی
بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب میثم …… فرزند …. به شماره شناسنامه …. صادره از …… به شماره ملی ……. با شغل کارگر گلفروشی به نشانی: تهران ………… که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی،به مبلغ ۱۱۵/۰۰۰/۰۰۰ ریال معادل یازده میلیون و پانصد هزار تومان نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.
امضاء خواهان اعسار
گواه اول :
اینجانب ………….. فرزند ……… بشماره شناسنامه …….. صادره از ……….. به نشانی: …………………….. که از طریق …………… از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه اول
گواه دوم :
اینجانب ………….. فرزند ……… بشماره شناسنامه …….. صادره از ……….. به نشانی: …………………….. که از طریق …………… از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه دوم
گواه سوم :
اینجانب ………….. فرزند ……… بشماره شناسنامه …….. صادره از ……….. به نشانی: …………………….. که از طریق …………… از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه سوم
